סינדי וינבוים (56) תושבת הרצליה החולה במחלת כבד קשה, PSC, והסובלת כתוצאה ממנה מחסימות מעיים קשות, זקוקה לתרופה מצילת חיים, סנדוסטטין, שעלותה נאמדת בסכום של 12,000 שקל בחודש. מאחר שהתרופה אינה כלולה בסל הבריאות של המבטחת, פנתה וינבוים לחברת "כלל ביטוח", בה היא מבוטחת בביטוח בריאות, וביקשה לקבל מימון לתרופה, במסגרת ביטוח הבריאות שלה, האמור לכסות עלות תרופות שמחוץ לסל התרופות.

עוד ב-mynet:
הכירו בהוסטל לבעלי צרכים מיוחדים ונישאו
העובדים סירבו לתת טביעות אצבע וזומנו לשימוע
בואו להצטרף לעמוד "ידיעות השרון" בפייסבוק

לתדהמתה, קיבלה וינבוים תשובה כי החברה מסרבת להשתתף במימון בטענה כי התרופה לה נזקקת וינבוים אינה מוכרת בעולם לטיפול במחלתה. זאת, יש לציין, למרות שכל הטיפולים האנטיביוטיים שקיבלה וינבוים כשלו ובניגוד לחוות הדעת של רופאיה, שהמליצו לה לקבל טיפול בתרופה בזריקות באופן קבוע, אחרי שנים של אשפוזים, בדיקות ועקב הטבה משמעותית במצבה הבריאותי.



בימים אלו מכינה וינבוים, באמצעות עו"ד גיל קראוס, תביעה נגד חברת הביטוח, במסגרתה היא דורשת כי החברה תממן את התרופה, היחידה שהצליחה לשפר במעט את איכות חייה, וכן תשלם לה תשלום רטרואקטיבי בסך של כ־18 אלף שקל, בגין ההוצאות הרפואיות שהוציאה עד כה מכיסה עבור מימון התרופה.

לדברי עו"ד קראוס, עלות כל זריקה, אותה מקבלת וינבוים אחת לשבועיים, היא 6,000 שקל, מתוכם משלמת וינבוים השתתפות עצמית בסך של כ-1,250 שקל, פעמיים בחודש. "מטרת החברה היא לחמוק מתשלומים, שלשמם רכשה המבוטחת את הפוליסה מלכתחילה", אומר עו"ד קראוס.

אל כתב התביעה המתהווה, צורף מכתבו של פרופ' אילן ירון, המטפל באישה, אשר קבע ב-12 באוגוסט 2013 באופן חד משמעי, כי על וינבוים לקבל את ה"סנדוסטטין" באמצעות זריקות, וכי זו התרופה היחידה שיכולה להועיל למצבה כעת.

"במשך זמן רב נשלחה וינבוים הלוך ושוב לספק לחברת הביטוח מסמכים שונים, ומילאה את מלוא בקשות החברה", אומר עו"ד קראוס. "בין היתר, היא החתימה את רופאת המשפחה שלה על טופס מטעם החברה וצירפה מכתב, בו ציינה הרופאה כי 'אין ספק שהחולה חייבת תרופה זו'. דחיית התביעה של האישה משוללת כל יסוד, מנוגדת לדין ומנוגדת להוראות הפוליסה. מדובר בתרופה שהומלצה באופן חד משמעי על ידי הרופאים המטפלים בה, כמתאימה למצבה הקשה וכמוצא התרופתי היחיד שמקל על מצבה. התרופה מוכרת בישראל, ובכל מקרה נמצאה יעילה על ידי הרופאים".

"המשמעות עבורי היא קריטית", אומרת וינבוים. "חיכיתי חודשים לתרופה והיא נותנת לי תקווה ואיכות חיים. אין לי שום פתרון אחר ואם לא אקבל תרופה זו, לא
אוכל לתפקד בכלל. אני לא עובדת בגלל מחלתי ולא ברור לי למה מסתכלים כאן רק על השיקול הכלכלי. עשיתי את הפוליסה למקרה שאהיה חולה וכעת, כשאני זקוקה לה, אינני מקבלת את מה שמגיע לי. זה פשוט עצוב".

יש לציין גם כי על המרשם לתרופה שניתן לוינבוים, חתומים יו"ר ועדת התרופות, מנהל בית חולים "הדסה", ומנהל אגף שירותי רוקחות. משמעות המרשם היא שקופת החולים מכירה בנחיצות התרופה, ואמורה לממן את עלותה, למעט השתתפות עצמית של האישה בסך של כ-1,200 שקלים לכל זריקה. "עובדה זו מחזקת את הטענה כי מדובר בתרופה מוכרת ויעילה לטיפול הרפואי בוינבוים, וכי טענת חברת 'כלל' משוללת כל יסוד", מוסיף עו"ד קראוס.

לאור כל האמור, תובעת האישה מחברת הביטוח "כלל", באמצעות עו"ד קראוס, את כיסוי מלוא העלויות בגין השימוש בזריקות התרופה, בהתאם להמלצות רופאיה. בנוסף, היא תובעת להשיב לה סכום של 18,000 שקלים, שאותם הוציאה מכיסה בגין הזריקות שקיבלה עד למועד שבו ניתן האישור מכוח תקנות הרוקחים, אז החלה לשאת בהשתתפות עצמית בסך 1,200 שקל בגין כל זריקה.

מחברת "כלל ביטוח" טרם נמסרה תגובה.